В квалификационную комиссию регионального отделения
Союза радиолюбителей России по Донецкой Народной Республике

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести проверку соответствия эксплуатационной и технической готовности минимальным требованиям, предъявляемым к радиооператорам любительской службы 1, 2, 3, 4 (ненужное вычеркнуть) квалификационной категории.

Общие сведения о заявителе	
1.	Фамилия, имя, отчество (полностью)		
2.	Контактная информация (адрес места жительства, телефон, E-mail и т.д.) 		
3.	Дата рождения		
4. 	Квалификационная категория (при наличии)		
5.	Стаж в действующей категории (полных лет)		
6. 	Действующий позывной сигнал (при наличии)		

"Я изучил документы, регламентирующие деятельность любительской (любительской спутниковой) службы в Российской Федерации, и обязуюсь соблюдать их требования. Согласен с Положением о порядке проверки эксплуатационной и технической готовности радиооператоров любительской службы в Союзе радиолюбителей России. Согласен с передачей сведений, содержащихся в заявлении, в предприятия радиочастотной службы».

Дата            «___» ________ 20___г.	Подпись заявителя:  _____________________ 	

Служебные отмети квалификационной комиссии:
__________________________ «___» __ 20___г.  прошёл / не прошёл проверку соответствия эксплуатационной и технической готовности минимальным требованиям, предъявляемым к радиооператорам любительской службы с рекомендацией МСЭ-Р М.1544, а также требованиями, предъявляемыми в Российской Федерации к оператору радиостанции любительской (любительской спутниковой) службы _____ квалификационной категории.

Заявителю выдана выписка из протокола комиссии № _________ от «___ » ________ 20___г.
Председатель квалификационной комиссии:
Капустин Б.В.     ___________________                                        __________________
                   (Ф.И.О., позывной сигнал  опознавания)                                                                                     (подпись)
Председатель Совета 
регионального/местного отделения СРР                                      __________________
                                                                                                                                                                           (подпись)
   «____» _____________ 20___ г.                 м.п.